国家卫生部主管的卫生指导权威刊物《中国卫生》派出专题记者，对湘雅医院在十七大精神指引下进行的医院改革发展经验进行专题报道，以供借鉴。全文如下：

寻找“南湘雅”的风骨

如果说北京协和医院是中国长江以北地区最高水平的大型综合性医院，那么，中南大学湘雅医院就是中国长江以南地区最高水平的大型综合性医院。“北协和、南湘雅”，这个广为流传、脍炙人口的医学界的评价，写尽了湘雅医学的特性与地位。这明白无误地肯定：湘雅医院在中国医学界影响非凡!

湘雅医院的“严谨”“求实”在业内是有名的。制度建设对这家具有百年历史的医院不是问题，但制度贯彻落实的使命感使历任管理者丝毫不可懈怠。尤其是处在社会经济转型的环境中，重振医院风骨，制度的不断完善与管理创新，在继承传统中赋予新的时代元素和动力，这是现任院长陈方平经常思考的问题。

不许高学历、低能力的医生出现在病人面前

提高医院医疗水平的管理在制度上有多种，抓质量控制体系是确保医疗质量安全的前提和基础。现在有一种现象，有不少博士生拿到学位后，可能在做科研项目、发表文章方面表现出色，但在临床的时间相对少，实践经验不足，达不到相应的水平。而医学本身需要必须要有一定的实践积累。尽管，一般情况下，在我国现行医师职称晋升管理]制度中有规定，博士生毕业后两年可以晋升副主任医师，但这一法则,在湘雅医院却有更严格的要求,他们始终坚持无论有多高的学位，从主治医晋升副主任医师，必须要有5年以上的临床经历，必须要拿得下手术来。在资质晋升的制度上避免高学历、低能力的医生出现在病人面前。

就湘雅医院的医疗质量控制体系，陈方平院长概括为三点：

一是医生的准入要严。临床医生必须具备的业务水平和道德修养从住院医师的培训入手。这里的医生不管是哪个学校毕业，都要经过住院医师培训体系，住院医生轮转到哪个科室，都要经过那个科室的考核，轮转完毕后还要接受医院的考核，合格后方可进入总住院医师系列，总住院医生向主治医师晋升，以及副主任医师、主任医师或研究员的相应资质都要经过一系列的控制体系考核。

二是技术要求过硬。医疗质量一般体现在门急诊处理、病历书写和手术全过程。在综合性医院的床位比例中，动刀子的手术超过50%以上，可以说手术质量代表了医院的综合实力。湘雅医院有病床1600张，医院要求手术质量严格把握几条：第一坚持术前讨论、术后评估；第二坚持手术分类原则，哪一级医生做哪一级层面的手术，控制得比较严格，主治医师要做四类手术，必须要在教授的指导下进行，既保证手术质量，又保障人才培养。

三是临床用药水平要高。抗菌素的使用是世界难题，这类药物的感染和耐用带有普遍性，湘雅医院做出了努力。根据病情哪一级医生用哪一类药，都在制度框架下形成了医生的用药思路。在临床上严格执行“一品两规”（一种药品两种规格），能用国产不用进口的，避免过度医疗。“但是有些必要的检查还要到位，在搞清诊断后针对性地进行治疗，让患者明明白白看病，清清楚楚消费，是医院合理用药的原则。”陈方平补充道。

扩大“临床路径”，规范医疗行为

国有国法，行有行规。要提高行业队伍的整体水平，单靠医务人员个人素质来决定行为还不够，必须要有细化的指标约束。湘雅医院是国内最早提出“临床路径”之一的单位。针对国外不同专业有不同的“临床指南”，陈方平认为，“临床路径”比“指南”更具细化和可操作性。经过多年的实践总结，目前这家医院已有40个病种被纳入“临床路径“中。在全省率先实施临床路径单病种质控指标后，人均住院费用下降了18.6%，药费下降了19.46%。

虽然规范了一些医疗行为和程序，而作为拥有多个国家卫生部的医学研究中心与技术培训基地，如卫生部肝胆肠外科研究中心、全国医院感染监控培训中心、全国医用高压氧培训中心，但湘雅医院并不满足。在陈方平院长看来，单病种的质量管理还远远满足不了实际需要。因为医院的定位是疑难重症的的诊治，必须做中国医学教育的顶级品牌，必须做中国西医人才培养的中心。在临床中会涉及到多学科、多系统。这是当前研究的新课题，怎么办呢？“还是要不断探索，不断细化和扩大“临床路径”管理范围，在积累经验中进行制度化。所以，“临床路径”是一种动态的，需要完善的制度，朝着有利于病人，有利于提高医生医疗服务质量的人性化管理方向更新。这种完善和补充在新的历史时期发展战略框架下进行调整是长效的，能够提高工作效率，避免了人为的随意性。”据统计，湘雅医院每年开展诊疗新技术100多项。多学科医学成果达到国际先进水平。

不要让病人家属带着疑虑和无奈签字

随着现代医学的发展，新兴技术的引进，医生行医模式和患者就医心理都发生很大转变。患者的需求和医学的高风险共存。一线的医生如何处理和对待呢？记者来到器官移植中心，这是湘雅医院新的“王牌”科室之一，在今年的半年时间里成功地进行了4例活体肝移植手术，给晚期肝病患者带来了福音，也锻炼了一批年轻的学科带头人。该中心副主任王志明教授作为“主刀者”别有一番体会。“目前社会的医疗环境不尽如人意，当医生有很大压力。与病人谈话不能武断，要象给学生上课似的，从病理生理基本知识说起。我常常借助画图、标识、比喻等手法，用通俗易懂的话让病人和家属听明白。这样即使手术出现并发症或其他情况，病人也能理解。这是医生对待所有病人应该持有的态度。”

据王志明介绍，他在做第四例活体肝移植手术碰到了这样的情况：16岁的赵勇患先天性肝痘状枋变性，当辗转住进医院时已处于昏迷状态，唯一有效的治疗就是活体肝移植。当时，病人的母亲立即表示捐献肝脏。各种检查正常后，做活检却发现有脂肪肝超标，母亲不符合捐献条件。此时正在读大二的患者哥哥站出来要求为弟弟捐献，之后患者的父亲在手术通知书上签了字。本来准备早上8点就要进行手术了，可是王志明却发现，家属前后两次签字的态度截然不同，第一次很爽快，第二次却是带着无奈和被迫的表情。他意识到家属心情的复杂性，一家四口有三口在手术台上，两个儿子一个面临死亡，一个健康的大学生要做部分肝切除。尽管是本人要求的，但家属要求要保证大儿子100%手术成功。可是活体肝供体的并发症发生率是15%，死亡率是0.15——0.5%。生命科学是一种不断探索发展的科学，既使有百分之九十九点九九的把握，也不可能说一定能保证100%。于是，王志明决定推迟手术时间，找家属沟通。

在推心置腹的交谈中，家属承认“如果万一出了事故，我们不能接受”。在病人和医生对手术的理解产生很大分歧时，王志明开诚布公地表示：“医疗风险是客观存在，需要医生和患者共同对待和承担。你有压力，我也有压力，就象运动员上场比赛一样，运动员要是放不下包袱，比赛成绩肯定不理想。如果达不成一致认识，现在医生有权拒绝手术。院方也出面表示，在技术和经济上全力支持，医生虽然做100%的努力，但是风险还是存在，大家都必须做好思想准备。一个上午的时间沟通了三次，双方终于达成共识。到中午12点半，病人才上了手术台，结果手术成功。

在病房，记者见到了患者的母亲曾桂珍，这位从邵东县来的农村妇女，在与两个儿子共同经历了生死磨难后，她脸上的笑容表达的是对医生和医院由衷的感谢。她告诉记者，大儿子已出院，不久就可以回学校上课了。为了给小儿子看病，她花掉了家里所有积蓄，借了外债还不够手术费，是医院给补上了十多万元。

希望腾出时间多做些研究和科学普及工作

“建名科、铸名院”是湘雅医院一贯的发展思路和目标。医院每年投入1000万元用于学科建设，在学科带头人的带领下，以疑难杂症的诊治和新技术为突破口，在全国同行业中崭露头角，迅速成长。

风湿病是免疫性疾病，病种复杂，影响人体各个系统，死亡率也高。2001年湘雅医院成立了风湿免疫科，许多因听信“包治红斑狼疮、风湿性关节炎”等虚假广告，在游医那里误诊的病人在这里得到规范治疗，病人门诊量由每月400多人，上升到3000多人。“我真不想接受采访。宣传我们医院是好事，可是现在真是应接不暇，压力很大。”风湿免疫科主任左晓霞见到记者时说。

左哓霞主任所说的压力来自病人多，也来自疾病的变化和学科的发展。以红斑狼疮为例。这种病以前被认为是绝症，现在五年十年成活率很普遍。解决这类病人出现的感染及生小孩的问题就是新的课题。在这个过程中，随着病情稳定，病人在治疗上与以前发生变化，与相关科室的会诊量增加。病人生孩子问题要与妇产科联系，孩子生下来身体怎么样要找新生儿科诊断，可以说多科室围着一个病人转。出现的结果是，在8年中有20个红斑狼疮的病人平安生产，孩子也都正常。

除了妇儿科，风湿免疫科还要与神经内科、消化、呼吸、心血管、血液等科会诊，跨学科的交流多了，学科知识必须丰富，“有一个发热查因的农民来看病，我一看他咽喉部有很多白色坏死组织，象是血管炎。就让他做了三次活检，但因为他方言很重，每次都是我们科的医生带着病人去耳鼻喉科，陪他去交代病情。但三次活检的病理报告结果都不一样。病人经济困难，期待早出结果。最后又找耳鼻喉科教授会诊，决定治疗方案。出了这种疑难病症，我们科室忙别的科室也忙。”左晓霞举例说。

据了解，为了保证门诊质量，湘雅医院的100多个专科病门诊都有教授“把关”，实行首诊负责制和门诊会诊制，对三次门诊不能确诊者，门诊部组织会诊，有效地遏制了“踢皮球”现象，提高了门诊确诊率，也凭添了许多工作量。

作为三甲医院的医生，左晓霞希望有更多的时间做研究性工作。“红斑狼疮的很多问题有待解决。肺动脉高压引发的死亡率很高，现在按传统方法治不理想。我很想多搜集国外文献，指导研究生做些探索意义上的研究。因为诊断方法仅仅是思路问题，治疗过程是研究发病机制原理，两方面结合加以提高就能出成果。但现在整天在临床看病，没办法脱身做研究，感到心有余力不足。”

左晓霞发现，门诊超负荷的原因，一是由于有了新农合的报销政策，农村的病人不断增加，而有很多病完全可以在基层医院解决；二是误诊漏诊的病人多，本来可以及早发现的病，由于医生水平问题而耽误了病情最佳治疗期。作为中华风湿病学会常委，她表示，培养基层医生，做好疾病知识的普及是三甲医院医生的责任。“我很愿意到基层讲课，凡是来我这里进修的医生，我都给他们留下电话号码，希望他们不要漏诊误诊一个病人，对进修医生我有意识地给他们提供更多的锻炼机会，这样病人就能在基层医院得到有效的诊治，我的压力也能减轻。”

医患关系问答

在医患之间信息不对称的情况下，怎样体现患者的知情权和医生的告知权？如何体现医生和患者的平等和信誉？

王志明教授：防患于未然，沟通不要流于形式：诊治疑难危重的疾病，需要医生的技术，还需要与病人和家属进行充分的沟通。这种沟通不是表面形式的谈话，而是在整个诊疗过程中。医疗纠纷的起因，往往在于病人不懂不理解，而一旦对医生产生不信任，就进入死胡同，很难转弯，尽管医生是合理正常的治疗，病人和家属也会带着怀疑的思维和态度对待。医生不要把告知书上的签字流于形式，处理草率就会留下后患。每次在家属签字之前，我都要详细讲清病情和手术的几种方案以及将会出现的几种结果，然后问他们听懂没有？没听懂再问我，我再讲。直至他们听懂了明白了，从心理上接受了风险再签字。这样，即使出现并发症他们也能理解。

左晓霞教授：遇到问题时，医生一要自信、二要诚恳：现在病人与过去不同，对医疗质量要求高，他们获取信息的渠道也多。在门诊经常碰到拿着厚厚的诊断证明来的病人，与他们讲清后，他立刻就上网查相关资料，这也是给医生提出了更高的要求，要不断地学习新知识新技术。在交代病情时，医生要详细讲清每种药物的副作用，避免不必要的情况出现。有一次，一位医生用长沙话向病人交代用药方法，病人是农村来的，误把每周一次，听成了每天一次，出现了全身过敏症状。后来找到我才知道原因。以后我就想了办法，把服药须知打成纸条，在“每周”下面划线注明，再让病人读给我听。

我认为病人中不讲理的还是少数。与他们唯一的障碍是他们没有钱治病。看病贵的问题，医生没有办法解决，检查费医院可以降低，药费怎么解决？遇到不讲理的病人，作为医生一要保持自信，这种自信来自扎实的临床知识积累。医生本身业务要过硬，把所有可能出现的问题都预见到，几个治疗方案都讲清楚，病人就会相信医生。第二态度要诚恳。把病人当成朋友对待，教授也是普通人，我们学的知识就是为老百姓服务的，治好一个病人我心里特别高兴，很有成就感。

在医疗环境不尽如人意的情况下，医生应怎样做好自我保护？在自我保护的前提下又如何保证医疗质量？

王志明教授：最担心的是把病历讨论分析诉诸公堂：病人对医生的要求高不奇怪，生命依托，责任如山。医生做好病历记录很重要，把诊断抢救过程细节和临床分析见诸文字，无疑是再正常不过的事了。但是现在却出现一种怪现象，医生的一些临床分析不敢写在病历上，因为一旦打起官司来，这就是法律依据。以前我带学生时发现问题，都会当着病人面指出问题。现在不敢讲了，不是不想讲，而是担心被人抓住把柄说，你们自己都承认没做好了。有些病人会在医生旁边把医生的话都录下音来，这样就带来很多后患。在病历讨论中，经验教训的分析必然也会出现，现在也不敢写，医学上的探讨分析是个过程，一旦写在纸上，就认为是板上钉钉的事实证据。

医学是循证学经验学，对同一个问题，不同医生有不同看法和体会，这是很正常的，现在却不能正常表达。为了避免纠纷，我在查房时很注意讲话方式。有时见到问题，就把学生带到走廊里单独讲，比如哪个地方操作不合乎要求，批评也是正常的，但现在做每一件事都要想会不会成为不利于自己的证据，这也是被迫无奈。

其实，规范化操作与举证倒置并不矛盾，把所有病历记录完整，本身就是规范化管理的一部分，质量管理与患者安全需要做到一定的层次。我的体会是，在科研攻关上，对高难度风险不完全放弃，要视与病人沟通的情况来定。技术好不保证病人不出危险和并发症。医患关系沟通好了，对自己的工作就是促进。现在是个磨合阶段，需要法律和相关配套制度健全，希望社会在对医院、医生严格要求的同时，更要给予充分理解和支持。

院长陈方平：不整治“医闹”最后吃亏的是患者：医学的高风险和不可预测性，决定了医生即使做到活到老，学到老，也是远远不够的，即使付出很大努力，也难以避免意外，我是搞血液病的，血液科每个月都有几个白血病死亡病例。那种要求医生100%治好病，不能出现死亡的就医心理不科学也不客观。

在医患矛盾越来越紧张时，有人找到了发财的机会，形成了职业医闹。然而，不论医患双方谁是谁非，使用有组织的暴力行为破坏了正常的医疗秩序，必将使医患关系更加恶化，最终损害的还是广大人民群众的利益。医闹禁而不止，与有关部门无法可依，缺乏相应的打击力度有关系。无论医疗行政机构还是司法系统，应该有更为低廉便捷、公平合理的解决医疗纠纷的机制。

我认为，和谐的医患关系需要患者、媒体、公众和政府部门一起营造，而过分强调和谐，可能会造成更大的不和谐。试想，在无可奈何的情况下，即使有希望经过努力可以挽救一条生命时，医生也不去冒风险，对疑难杂症宁可不治了，这是医学卫生事业最大的悲哀，最终吃亏的是患者。现在一听到哪里的医生被打，哪里的优秀医务人员辞职，我头就大了。这不是为医院开脱责任，而是希望有一个良好的医疗环境。

应尽快建立健全医疗风险保障机制，在此基础上，进一步规范医生行为才顺理成章。同时改革和完善医患纠纷的评判与处理机制，建立第三方调解机构，这个机构要被医患双方认可，保持中立、公平、公正。

医院管理问答

按照医疗资源的配置，病人分流到社区医院和乡镇卫生院后，在病原减少的情况下，大医院如何运营？如何保持竞争力？

院长陈方平：我们的发展空间很大：现在受市场经济的冲击，利益受到影响是客观的。社区卫生扩大后将来可能在门诊量上受一些影响，但住院病人不会减少。实行双向转诊是趋势，缩短平均住院日，病人的周转率加快，对病人和医院都有利。

我们的发展空间很大。一是以技术取胜。在这方面医院投入的要求是：第一必须是新技术；第二必须能解决病人的问题。秉着人无我有，人有我精的原则，实行“三个一”：选拔一流的人员；到国外一流的学院；师从一流的导师。我们有明确的目的性，就是人才强院。第二是服务取胜。在护理上全方位。对某种疾病采用现有手段能解决的，我们全力以赴；对有些不能治愈的病，以提高病人生活质量为前提。凡是有利于学科发展，有利于医院建设的设备和技术，我们就支持。比如活体器官移植确实能给病人带来生存希望，病人有需求，在开展初期，医院肯定要贴补的，当然，长期补贴医院也承受不了，对开展新技术的科室医院投入期限是一年，经过总结规范后，形成了很成熟的技术推广以后，医院要按照相关规定收费。

随着新领域的不断开发，医学模式不断转变，医院的定位不仅是治疗，还要做大量的预防保健的普及和科研，现在我们正在着手做这方面的努力，如为两院院士建立健康档案；进行个性化的保健服务；到社区进行健康生活行为指导；开展整形美容等项目，根据不同消费人群开展多种服务。

照现在的经营模式，大医院完全可以生存和发展，是不是就不需要政府投入了？

院长陈方平：尽管无米还要当好巧妇：目前政府的投入与医院发展还是有直接影响的。现在医院和患者都面临着“看病贵”的问题。不可否认的一点是，物价本来就是波动的。湘雅医院有正式职工2300人，合同工700人，离退休人员850人。财政拨款每年只有3000万左右。仅仅够离退休人员的基本工资。而医院每年的支出在10个亿左右。

强调公立医院的公益性，国家层面出台了很多政策，愿望是好的，但有些政策确实影响了医院的利益。举个例子，从今年3月15日出台的物价政策，对大型检查化验费大幅度降价，我们医院收入减少了7000万。这7000万就意味着没有利润空间了，而医院的支出还在随着物价上涨在增加。这是现在当院长的难处。

在投入不足的情况下，我的原则是，第一要保证职工的利益。去年全国进行第四次工资调整，医院仅这部分就增加1400万元开支，在经费实在减少的情况下，我宁肯牺牲一点医院的发展速度，也要保证职工的利益。人家慕名到湘雅来干，我不能怠慢他们。如果医院没有人气了，医院谈何发展？第二是在节约成本上下工夫。实际上病人也是这个愿望，为什么往大医院跑？从医疗消费心理角度，他们要在第一时间把病情搞清楚，尽快得到有效治疗，节约时间节约经费。医院如果在这方面也做到了就能出效益。我们现在可有可无的活动尽量不搞，可花可不花的钱尽量不花，节约经营成本，合理减轻病人负担。

随着经济的发展和科学的进步，技术服务的含金量在增加，如何把医院的服务平台建好？如果需要投入希望用哪种投入方式？

党委副书记欧石生：不仅补需方，还要补供方：我国公立医院与境外医院在管理上显著不同是，医院自身的创收含量太高，这就加大了管理的难度。医院的性质是公益性、非营利性，而实际的运行模式是自负盈亏。设备是买来的，使用起来就是消耗，消耗需要补充。药品是买来的，房屋旧了要翻新扩建，需要自筹经费，人力服务成本需要付出，医院简直就是个大卖场。可是这个医院的性质不是私立的，不以营利为目的。

建好服务平台需要两方面努力，一是医院不断加强行风建设，加强职业自律和社会监督；二是改变以药养医的机制，需要政府不断地投入，我认为，政府不仅要补需方也要补供方。在补需方时应根据地区差别，对农村合作医疗中的大病统筹部分，农民的自费比例应有所不同。如住院费用在10万元，如果一律按自费20——30%规定，个人就需付2——3万元，这相当于湖南普通农民一年的收入。这些农民一旦患大病，照现在的报销比例，同样会造成因病返贫。

医院要按照救死扶伤的宗旨去做，不管病人有钱没钱，都要一视同仁，但服务中不能搞无米之炊。医院动用人力、物力去抢救生命，政府怎么埋单？政府应根据不同医院给予不同的经济支撑力度，不可一概而论。特别是我们这样的，代表国家队水平的大医院，要想赶超世界先进医疗水平，国家投入的力度起着关键的作用。医院的营利与非营利性的划分不应以税收划分，最好的办法就是收支两条线，不管医院创收不创收，分配按照绩效原则，医院管理者的主要精力放在医疗技术和服务能力的提高上，在宽松和谐的环境中尽到社会责任。